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Laparoskopische Sigmaresektion

Worum geht es

Der häufigste Grund für eine Sigmaresektion (Teilentfernung des Dickdarms) ist die Divertikulose des Dickdarms. Seltener kann auch ein Kolonkarzinom in diesem Abschnitt des Dickdarms auftreten, meist wird in ein solchem Fall jedoch eine erweiterte Resektion (Hemikolektomie links oder Rektosigmoidresektion) durchgeführt. Das Colon sigmoideum oder kurz das „Sigma“ ist der letzte Abschnitt des Dickdarms, der bogenförmig in das Rektum (Enddarm) mündet. Man spricht hier auch von der Hochdruckzone des Dickdarms, in welcher der Stuhl bereits regelrecht eingedickt den Enddarm erreichen muss, wo er bis zum Stuhlgang gespeichert wird. Da hier der Druck im Darm erhöht ist, kann es bei gewissen Patienten zur lokalisierten Ausstülpung von Darmschleimhaut kommen, was wir als Divertikel bezeichnen.

Sigma-Divertikel




Kolon-Divertikel treten vor allem im Sigma auf, wo der erhöhte Innendruck die Ausstülpung der Schleimhaut begünstigt







Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein

Divertikel im Sigma müssen primär nicht operiert werden. Erst nach stattgefundenen Entzündungen der Divertikel (Divertikulitis) wird eine operative Entfernung des Darmabschnitts diskutiert. Oft wird eine Entzündung vorerst mit Antibiotika behandelt und ein freies Intervall (ohne Entzündung) für den Zeitpunkt der Operation gewählt. Lediglich bei Komplikationen einer Divertikulitis, wie z.B. Perforation mit Peritonitis, Abszessbildung, Fistelbildung in ein anderes Organ, wird die dringliche Operation empfohlen.

Divertikel in der Koloskopie




Mit Hilfe der Koloskopie können die Divertikel diagnostiziert werden. Das Bild zeigt multiple, eher grosse Divertikel im Colon sigmoideum








Im akuten Stadium einer Divertikultitis wird eine Computertomographie durchgeführt. Nach Abklingen der Entzündungszeichen wird immer eine Koloskopie verlangt, um das gesamte Organ vor der Operation untersucht und Begleiterkankungen (z.B. Kolonpolyp) ausgeschlossen zu haben. Beim Kolonkarzinom geht es hierbei um den Ausschluss von Zweittumoren und Metastasen (Ableger z.B. in der Leber).

Was passiert vor der Operation

Die betroffenen Patienten treten meist am Vortag der Operation ins Spital ein. Bei älteren Patienten werden dabei routinemässig Labor, Lungenröntgen und EKG durchgeführt. Die Pflegepersonen empfangen den Patienten und führen ihn in die üblichen Massnahmen ein. Der Anästhesist besucht den Patienten und klärt ihn über die Anästhesieform auf, die häufig in einer Kombination von Lumbal- und Intubationsanästhesie besteht. Auch besuche ich die Patienten wenn möglich am Vortrag und beantworte allfällige Fragen persönlich. Als Darmvorbereitung genügt in der Regel ein kleiner Einlauf, der am Morgen eine Stunde vor der Operation verabreicht wird.

Was wird bei der Operation genau gemacht

Bei einer Divertikulose wird eigentlich eine Rektosigmoidresektion durchgeführt, d.h. nebst dem Sigma wird auch ein kleiner Teil des Rektums entfernt. Damit ist man sicher, dass die sog. Hochdruckzone gänzlich entfernt worden ist, was eine Voraussetzung dafür ist, dass nicht später wieder eine Divertikulitis auftreten kann.

Sowohl eine Divertikulose wie auch ein Sigmakarzinom werden heute via Laparoskopie operiert. Für den Eingriff benötigen wir meist zwischen 5 und 7 kleine Zugänge, die etwa 5-12mm grosse Hautschnitte bedingen. Der eine Schnitt im linken Mittelbauch wird im Verlauf der Operation erweitert, um den Darm nach aussen ziehen und resezieren (entfernen) zu können.

Bei einer gutartigen Erkrankung wie die Divertikulose wird das Mesenterium (Darmwurzel) darmnahe präpariert. Im Falle eines Karzinoms wird die Darmwurzel zentral abgetrennt, um die darin allenfalls befallenen Lymphknoten mit zu entfernen.

Sigmaresektion



Bei der Operation wird das gesamte Sigma und wenige Zentimeter des Rektum reseziert, um die sog. Hochdruckzone vollständig zu entfernen









Der absteigende Dickdarm (Colon descendens) muss in seiner ganzen Länge beweglich gemacht werden, um genügend Länge für die Verbindung zum Rektum zu erhalten. Dafür muss die linke Flexur auch von der Milz losgelöst werden.

Nach Resektion des Rektosigmoids wird die Verbindung zwischen Restdickdarm und Enddarm mit einem Klammernahtgerät wiederhergestellt. Dabei heften kleinste Titanklammern die Darmenden aneinander. Die natürliche Wundheilung ist dann dafür verantwortlich, dass die Klammernaht-Verbindung (Anastomose) stark wird und dicht bleibt.

Anastomosierung




Der linke Dickdarm wird mit seiner Darmwurzel beweglich gemacht und mit dem Enddarmstumpf wieder verbunden








Komplikationen während der Operation wie Blutung und Verletzung eines Organs (Milz, Darm, Harnleiter) sind möglich, aber glücklicherweise sehr selten. Wichtig sind die sofortige Erkennung des Problems und die fachgerechte Reparatur der Verletzung, beides Voraussetzungen dafür, dass dem Patienten dadurch kein Nachteil entsteht.

In seltenen Fällen kann es vorkommen, dass zwar das Sigma entfernt, die Wiedervereinigung der Darmkontinuität, d.h. die Anastomosierung des Dickdarms an den Enddarmstumpf aber nicht durchgeführt werden kann. Beispiele dafür sind die primär perforierte Divertikulitis mit schwerer, kotiger Peritonitis und postoperative Komplikationen wie die Anastomoseninsuffizienz, nach der eine erneute Verbindung zwischen Dickdarm und Enddarm ein erhöhtes Risiko darstellen kann. In diesen Fällen muss man sich zur Operation nach Hartmann entscheiden. Dabei wird der Enddarmstumpf blind verschlossen und der Dickdarm als enständiges Kolostoma ausgeleitet. Nach Abheilung der Peritonitis kann in den meisten Fällen eine Wiederherstellung der Darmkontinuität, d.h. eine Rückverlagerung der Kolostomie in Betracht gezogen werden.

Hartmann


 

Operation nach Hartmann: Der Dickdarm wird als terminales Kolostoma ausgeleitet und der Enddarmstumpf wird mit einer Naht oder einem Klammernahtgerät verschlossen. So kann eine schwere Peritonitis abheilen, das Auftreten einer erneuten Anastomoseninsuffizienz ist ausgeschlossen.





Bei jeder laparoskopischen Operation ist es möglich, dass es aufgrund einer Komplikation oder aufgrund technischer Probleme besser ist, wenn die Operation offen weiter geführt wird. Das bedeutet ein Wechsel von der Laparoskopie zur Laparotomie. Dies führt nicht nur zu einem grösseren Schnitt, sondern bedingt auch die Verwendung anderer Instrumente. Der Wechsel zur offenen Chirurgie gilt dabei nicht als Komplikation, sondern vielmehr als Massnahme zur Sicherheit und zum Wohl des Patienten.

Was passiert nach der Operation

Die Patienten verweilen wenige Stunden nach der Operation auf der Aufwachstation und können anschliessend wieder ins Zimmer gehen. Noch am gleichen Abend kann man trinken, am nächsten Tag gibt es flüssige und am folgenden Tag bereits feste Kost.

Nach wenigen Tagen können der Periduralkatheter (Lumbalanästhesie), der Blasenkatheter (sofern während der Operation gesteckt) und die Infusion entfernt werden. Die Hautschnitte werden am Schluss der Operation meist durch eine spezielle Nahttechnik verschlossen, unter Verwendung eines Faden, der unter der Haut versteckt sich selber auflösen wird. Entsprechend ist keine Fadenentfernung durch den Hausarzt mehr nötig.

Bei fehlenden Komplikationen können die Patienten meist nach etwa einer Woche nach Hause gehen. Als mögliche Komplikation nach dieser Operation sind zu nennen: Blutung, Infekt und allgemeine Komplikationen. Beim seltenen Anastomosen-Leck, d.h. wenn die Verbindung Dickdarm-Enddarm nicht gänzlich verheilt und es zu Austritt von Stuhl in die Bauchhöhle kommt, muss in der Regel noch einmal operiert werden. Dabei muss die Anastomose übernäht oder neu hergestellt werden, was oft eine Laparotomie zur Folge hat. Ganz selten muss mal ein Stoma (künstlicher Darmausgang) angelegt werden, der allerdings in den meisten Fällen wieder rückgängig gemacht werden kann.

Wie muss ich mich zu Hause verhalten

Nach einem laparoskopischen Eingriff genügen in der Regel 2-3 Wochen zur Erholung. Nach einer Laparotomie sollte man das Tragen von schweren Lasten und Sport während 6 Wochen unterlassen. Es kann rasch wieder auf die gewohnte Ernährung übergegangen werden, normalerweise ist keine spezielle Diät notwendig.

Die primäre Nachkontrolle findet immer beim Hausarzt statt. Für eine chirurgische Nachkontrolle sehe ich einen Termin in etwa 6 Wochen vor.

Wie sieht der Langzeitverlauf aus

Nach einer Rektosigmoidresektion kann man normal weiterleben. Möglich sind eventuell Veränderungen der Stuhlgewohnheiten, die aber durch gesunde Ernährung und reichliche Flüssigkeitszufuhr, und nur selten mit Medikamenten reguliert werden können.

Nach einem Monat können selten mal Stuhlschwierigkeiten auftreten, wobei der Patient immer häufigere und nur noch kleinere Portionen abgeben kann. In diesen Fällen ist es sinnvoll, den Enddarm nach einer Stenose (narbenbedingte Einengung) auf Höhe der Klammernnaht-Anastomose zu untersuchen. Diese kann relativ einfach durch einen Ballon wieder aufgedehnt werden, was die Beschwerden in den meisten Fällen beheben kann.

 
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